Paul Sage se dit joueur depuis 1978, alors qu'il découvre le jeu Adventure sur Atari 2600. Passionné par l'univers vidéo ludique, il débute sa carrière dans l'industrie du jeu en 1995 comme Technical Support Rep chez Origin Systems (le studio de développement, notamment à l'origine d'Ultima Online). Il abandonne tôt ses études et commence à travailler chez Origin, notamment sur Ultima Online comme testeur. Il progresse dans la hiérarchie comme designer, puis lead designer de l'équipe UO Live en 2000.
Plus tard dans sa carrière, il restera notamment aux côtés de Richard Garriott (à l'origine d'Ultima Online) et contribuera au développement de Tabula Rasa, notamment, pour le compte de NCsoft avant de finalement rejoindre ZeniMax Online aux côtés de Matt Firor à la fin des années 2000. Paul Sage y occupe le rôle de directeur artistique de The Elder Scrolls Online, le MMORPG du studio.
En 2015 il rejoint les rangs de Gearbox Software en tant que directeur créatif sur Borderlands 3.